Was erwarten wir von einem funktionierenden Gesundheitssystem 2030?

Menschen mit Behinderung und/oder chronischen Erkrankungen haben spezifische Ansprüche und Erwartungen an die medizinische Versorgung bzw. an unser Gesundheitssystem ganz allgemein.

Dazu benötigen wir eine Versorgung, die unsere besonderen Bedürfnisse in Bezug auf Fachkenntnisse, Barrierefreiheit, interdisziplinärer Zusammenarbeit und organisatorischer Einfachheit berücksichtigt.

Über allem steht natürlich die bestmögliche medizinische Behandlung zur Milderung oder Behebung der Folgen einer Behinderung und/oder chronischen Erkrankung.

Stand 2022

Unser Gesundheitssystem steht vor tiefgreifenden Veränderungen. Zunächst einmal nicht, weil es politisch so gewollt ist und irgendjemand einen großen Plan von einer Neustrukturierung des Gesundheitssystems hat, sondern weil alleine der Demografiefaktor dies vorgibt und durch die Fehlstruktur der Finanzierung stationären Bereich die Kliniken vor dem finanziellen Zusammenbruch stehen.

Faktoren sind in der Hauptsache (aber längst nicht nur) folgende Problemstellungen:

• Zunehmender Mangel an niedergelassenen Haus- und Fachärzt:innen
• Zunehmend älter und damit kränker bzw. pflegebedürftig werdende Gesellschaft
• Wandel der Kliniklandschaft durch Kostendruck und Qualitätsanforderungen

In ganz Deutschland sind heute bereits rund 4.000 Hausarztniederlassungsmöglichkeiten unbesetzt. Das heißt es fehlen im Gegensatz zur Bedarfsplanung diese 4.000 Ärzt:innen. 2021wurde eine Studie des IGES im Auftrag der Robert-Bosch-Stiftung veröffentlicht, die dies bestätigt (Link zur Studie). Die Macher:innen der Studie rechnen 2035 bereits mit 11.000 fehlenden Hausärzt:innen. Auch in Rheinland-Pfalz macht sich dieser Mangel schon bemerkbar und mit Blick auf das Alter der Niedergelassenen Hausärzt:innen und Fachärzt:innen wird das Ausmaß in den nächsten Jahren auch deutlich.

Die Zahl der Ärzt:innen insgesamt steigt allerdings. (Achtung: die folgende Grafik zeigt Personen, NICHT Arztstellen!)

Wie diese Veränderungen in den nächsten Jahren bzw. Jahrzehnten genau aussehen werden, ist heute noch nicht vorhersagbar. Es gibt allerdings Anhaltspunkte und grobe Richtungen. Was genau passiert ist dann abhängig von der Politik und den Akteuren im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Die Patient:innenverbände hoffen zudem auf größeren Einfluss.

Ambulanter Bereich

Besonders deutlich ist die Veränderung bereits heute im ambulanten Bereich zu spüren.

In RLP sind Stand Februar 2021 bereits 261,5 Stellen für Hausärzte nicht besetzt.

Die Zahl der Hausarztpraxen und der Facharztpraxen in Deutschland nimmt seit Jahren ab, deutlich ist dies an den Statistiken erkennbar.

Der Niedergelassene Arzt stirbt aus

• Immer mehr Medizinstudent:innen geben an, nicht als Niedergelassene tätig zu werden.
• Angestrebt werden Teilzeitarbeit und Angestelltenverhältnis
  • Anteil Ärzt:innen in Teilzeitarbeit steigt von 1991 bis 2019 von 18,5% auf 38,6%.
• Vereinbarkeit von Beruf und Privatem wird zudem wichtiger
• Anteil angestellter Ärzt:innen im Vergleich zu 2010 fast verdreifacht

Quelle: Studien und Befragungen der KVen oder der Ärztekammer, weitere Artikel z.B. hier, hier, hier sowie Gesundheitsberichterstattung des Bundes.

Die Zukunft der Versorgung liegt bei

angestellten Ärzt:innen in:

• Gemeinschaftspraxen
• Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)
  • aktuell rund 22.000 Ärzt:innen in MVZ
• Ärzt:innen mit Ermächtigung in Kliniken
  • rd. 9.300 aktuell
• für Menschen mit Behinderungen / chronischen Erkrankungen in den MZEB
• sowie vermutlich zunehmend bei anderen Berufen im Gesundheitssystem.

Und: Die Zukunft der Medizin ist weiblich.

Situation in Rheinland-Pfalz

Etwas besser sieht es bei den Fachärzten aus - wobei die gesamte Altersverteilung keine einzelnen Problemlagen und besondere Verhältnisse abbilden kann - daher habe ich hier auch auf die Karte verzichtet.

Die genaue Altersverteilung ist den beiden folgenden Diagrammen zu entnehmen.

Eine Möglichkeit: Medizinische Versorgungszentren (MVZ)

Vorteile

• Gesicherte Struktur, auch bei Krankheit, Urlaub etc.
• Mehrere Fachbereiche an einem Ort
• Modernes Terminmanagement, Untersuchungsmöglichkeiten etc.

Aber auch Nachteile:

• Dezentral, Mobilität von Patient:innen gefordert
• Gefahr der Trägerschaft bei ‚Kapitalgesellschaften‘ etc. (zu sehen bereits bei ambulanten Großpraxen insbesondere in finanziell lukrative Gebieten wie Zahnmedizin, Orthopädie, Augenheilkunde)
• Konzentration auf Städte

MVZ: Aufgaben Patiente:innenorganisationen

• Sicherstellen der Erreichbarkeit – Forderung nach finanzierten Lösungen
• Sicherstellen, dass monetäre Strukturen aus der Krankenhausszene sich nicht wiederholen
• Verteilung im Land sicherstellen
• Sicherstellen von Wahlmöglichkeiten (z.B. auch für Zweitmeinungen)

Und die MZEB?

Die medizinischen Zentren für Erwachsene mit Behinderungen nach §119c SGB V wurden 2016 eingeführt. Der Versorgungsauftrag umfasst die multidisziplinäre und multiprofessionelle Versorgung von Menschen mit schwerer geistiger und mehrfacher Behinderung. Im Gesetzestext steht hierzu "Die medizinischen Behandlungszentren sollen dabei mit anderen behandelnden Ärzten, den Einrichtungen und Diensten der Eingliederungshilfe und mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eng zusammenarbeiten." Diesen Auftrag können die MZEB derzeit häufig nicht vollumfänglich erfüllen.

Die Struktur ist noch im Aufbau begriffen. Bundesweit gibt es zwar über 50 Zentren, aber im Vergleich dazu gibt es 161 Sozialpädiatrische Zentren für Kinder und Jugendliche (die aber einen etwas anderen Auftrag haben). Die personelle Ausstattung ist häufig noch nicht interdisziplinär, die Zentren kämpfen teilweise mit Problemen bei der Zulassung (Begrenzung des Personenkreises) und bei der Finanzierung durch Fallpauschalen. Dennoch: Gerade für Personen mit komplexen Krankheits- oder Behinderungsbildern, die die Einbindung einer Vielzahl von medizinischen Fachrichtungen nötig macht und für Menschen, die aufgrund ihrer kognitiven Situation Unterstützung bei ihrer Gesundheitsversorgung benötigen, können die MZEB in Zukunft eine wichtige Rolle spielen und die Versorgungslage für einen Teil der Menschen mit Behinderung und chronischen Erkrankungen stark verbessern. Hier ist die Politik und die Selbstverwaltung weiter aufgefordert, praktikable Rahmenbedingungen für die MZEB zu schaffen.

Stationärer Bereich

Auch der stationäre Bereich unterliegt bereits Veränderungen. Diese sind aktuell aber statistisch noch nicht so deutlich sichtbar wie im ambulanten Bereich.

Zudem geben die vorliegenden Zahlen ein nur undeutliches Bild.

Nicht jede Zahl ist gleich aussagekräftig. So ist bei einer geringeren Bettenzahl auch zu berücksichtigen, dass die durchschnittlichen Liegezeiten im Krankenhaus sich stark verringert haben und ambulante Operationen (im ambulanten Sektor) zunehmend eine Rolle spielen.

Die Diskussionen werden hier im Bereich der Finanzierung (DRG-Problematik, Vorhalten von Kapazitäten) und Qualität (mehr Fälle eines Fachbereichs = höhere Qualität) geführt. Insbesondere im ländlichen Raum und bei personalintensiveren Bereichen, kann das derzeitige Finanzierungssystem nicht dafür sorgen, dass Klinikbetten für den Notfall vorgehalten werden, das hat nicht zuletzt die Corona-Pandemie deutlich gezeigt.

Zusammenfassend:

• Einerseits soll die möglichst wohnortnahe stationäre Versorgung erhalten bleiben
• Andererseits soll die Qualität der Versorgung steigen

Die

Die folgende Grafik zeigt die Zahl der Vollzeitstellen nicht Personenzahl!

Wir haben Krankenhäuser, die nicht genug zu tun haben, wir haben Ärzte, die sich nicht niederlassen wollen. Hier müssen neue Möglichkeiten der Versorgung geschaffen werden, die den Anforderungen aller Beteiligten gerechter werden als heute. Es gibt Ansätze, wie das Projekt ZUG Zukunft Gesundheitsnetzwerke in RLP, hier werden zwei Kliniken in Kirn und Saarburg zu Modellprojekten entwickelt, es bleiben sowohl stationäre Betten erhalten, gleichzeitig können aber auch ambulante Leistungen in den Kliniken erbracht werden. Die Kliniken arbeiten dabei eng mit größeren Kliniken zusammen und vermitteln im Notfall und da wo spezifischeres Fachwissen gefragt ist. Gleichzeitig werden an den Standpunkten weitere ambulante Gesundheitsleistungen angeboten. Bestehende Schwerpunkte können so erhalten bleiben aber gleichzeitig auch eine breite Versorgung sichergestellt werden.

Die sogenannten Sektorengrenzen im Gesundheitssystem, also die Mauer zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist dabei insgesamt die größte Hürde.

Berufsbereich

Bei immer weniger Ärzten im ambulanten Bereich aber steigendem Bedarf der medizinischen Versorgung wird es zunehmend nötig, die Verantwortung auch auf andere Berufsgruppen zu verteilen. Dabei sind auch (für Deutschland) neue Berufsbilder im Entstehen z.B.:

• Physician Assistant (PA) – Arztassistent (nicht zu verwechseln mit Assistenzarzt!, eigenständiges BA-Studium)
• Nurse Practicioner – „Behandlungspflegekraft“ (Zusatz zum Pflegestudium, BA Voraussetzung, derzeit nicht in D)
• Fachkraft für digitale Gesundheit
• Telemedizinische Assistent

Diese übernehmen im Auftrag des Arztes/der Ärztin selbstständig und in eigener Verantwortung bzw. nach Rücksprache Aufgaben der täglichen Behandlung oder Prävention (Vorsorgeuntersuchungen, Überprüfung von Werten).

Im Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz GVWG beantragte (Folge der 'Konzertierten Aktion Pflege', KAP): Verpflichtende Durchführung von Modellvorhaben zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten, bei denen es sich um die selbständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf Pflegefachpersonen. (§64 d SGB V)

Unabhängig von den Modellvorhaben vorgesehen, aber auch in der KAP begründet: Verordnungsmöglichkeiten für qualifizierte Pflegefachpersonen für geeignete Leistungsbereiche der häuslichen Krankenpflege.

Der Ausbau dieser Möglichkeiten wird in Zukunft ein wichtiger Baustein in der Gesundheitsversorgung von Menschen sowohl im stationären als auch im ambulanten Sektor sein.

Digitalisierung

Vier Bereiche, die für Patient:innen besonders interessant sind bzw. sein könn(t)en:

1. E-Rezept
2. Elektronische Patientenakte (ePA)
3. DiGA – Digitale Gesundheitsanwendungen
4. Medizinische Forschung aufgrund verbesserter Datenlage

E-Rezept

Rezepte sollten eigentlich ab dem 1.1.2022 vom Arzt elektronisch an Patient:innen ausgestellt werden.

Patient:innen können entscheiden, ob sie den entstandenen Code an die Apotheke digital versenden oder in die Apotheke gehen.

Auch der Ausdruck bleibt weiter möglich.

Nach Arzneimitteln sollen in weiteren Schritten auch Verordnungen für Heilmittel, Hilfsmittel oder häusliche Krankenpflege per E-Rezept ausgestellt werden.

Aber - die Umsetzung steht derzeit in den Sternen, die umsetzende Firma gematik (in Bundeshand) hat es zum Stichtag 1.1.2022 nicht geschafft, die technische Umsetzung zu realisieren, bis Anfang Dezember wurden lediglich 42 (!) Rezepte auf dem Wege abgerechnet (Quelle). Ende Juli wurde stolz vermeldet, dass insgesamt 30.000 Rezepte abgerechnet wurden (Quelle). Zum Vergleich: 2020 wurden insgesamt 445 Millionen Rezepte eingereicht, das sind 1,2 Millionen am Tag, niemand kann sagen, ob die Struktur diese Anzahl aushalten würde. Anfang September sollte ein neues Ausrollprogramm starten, einer der beteiligten Bereiche (Schleswig-Holstein) hat sich aber aus Datenschutzgründen zurückgezogen.

Elektronische Patientenakte (ePA)

Möglichkeit der Speicherung von Diagnosen, Behandlungsverläufen, bildgebender Diagnostik auf dem Speicher der sogenannten Telematik-Infrastruktur und der Nutzung per APP. Angebot verpflichtend für Ärzte und Behandler – nicht für Patient:innen. Trotz Einführung zum 1.1.2021 noch viele Fragezeichen. Letztlich ist es in den letzten Monaten erstaunlich still geworden um die ePA, von einer flächendeckenden Akzeptanz kann sicher keine Rede sein.

Grundsätzlich gerade für Menschen mit chronischen oder komplexen Erkrankungen und Behinderungen ein gutes Instrument, um alle Informationen aktualisiert an einem Ort zu haben. Informationen, auf die alle Behandler dann Zugriff haben. Aber noch fraglich, ob die Ausgestaltung das wirklich so zulässt. Die Nutzung ist zu kompliziert, jede Krankenkasse hat ihre eigene Anwendung für die grundsätzlich gleiche Datenstruktur und durch die Verwendung falscher Datenformate (Bilder, gescannte Papierdokumente etc.) ist die ePA nicht auswertbar.

Auch dadurch, dass jede einzelne Krankenkasse mit eigenen Applikationen für Smartphones, die völlig unterschiedliche Oberflächen und Authentifizierungsverfahren haben, ist die Einführung erschwert.

DiGA – Digitale Gesundheitsanwendungen

Die DiGAs sind rezeptierbare Apps (Smartphone oder Webanwendung) z.B. für Blutdruck- oder Zuckerwerte oder auch psychische Erkrankungen.

Das Angebot ist insgesamt sehr überschaubar (35 gesamt). 14 der Anwendungen bewegen sich im Bereich psychischer Erkrankung. In den letzten Monaten wurden bei einigen der Anwendungen massive Sicherheitsprobleme festgestellt. Es stellte sich heraus, dass Anbieter die sensiblen Patient:innendaten so unsicher verwahrt hatten, dass Datenabflüsse ohne besondere technische Fähigkeiten möglich waren. Einfach gesagt: ohne besondere technische Mittel und ohne viel Fachwissen konnte auf Patient:innendaten zugegriffen werden. Dem zuständigen Bundesamt fehlen offenbar die Mittel und Fähigkeiten, die Sicherheit der Anwendungen zu gewährleisten, insbesondere im beschleunigten Zulassungsverfahren (Fast-Track-Verfahren), bei dem offenbar (fast) keine Sicherheitsüberprüfungen stattfinden und den Aussagen der Herstellerfirmen Glaube geschenkt wird (Quelle). Unter diesen Bedingungen kann keine Empfehlung für die Verwendung der DiGAs ausgesprochen werden!

medizinsche Forschung durch Datenverwendung

Die Ampelkoalition hat in ihrem Koalitionsvertrag die Einführung eines 'Datennutzungsgesetzes' zur medizinischen Forschung festgeschrieben. Stand Sommer 2022 gibt es keinen Zeitplan für die Umsetzung, es werden jedoch vom BMG Gespräche geführt (Quelle). Der Deutsche Ärztetag hat im Mai 2022 erste Forderungen für die Umsetzung und den Umgang mit Daten erstellt (Quelle). Hier ist auch die Selbsthilfe gefragt, sich einzubringen.

Grundsätzlich müssen wir als Betroffene von chronischen und seltenen Erkrankungen offen für die Forschung sein, es muss aber klargestellt sein, dass diese besonders sensiblen Daten auch besonders geschützt sind. Gerade bei seltenen Erkrankungen reichen sehr wenige Merkmale für eine Identifizierung der betroffenen Person aus, ein leichter Zugang zu solchen Daten eröffnet leider zahlreiche Möglichkeiten des Missbrauchs - von Werbung bis zu gezielter Diskriminierung.

Fazit

Ich glaube nicht, dass man mit EINEM Lösungsansatz die Situation im Gesundheitssystem in den Griff bekommt. Dazu ist das gesamte System zu komplex und von zu vielen äußeren Faktoren abhängig. Zudem sind strukturelle Änderungen nur langsam umzusetzen und regionale Unterschiede zu berücksichtigen.

Es bedarf daher einer ganzen Reihe von Maßnahmen, die noch dazu flexibel und angepasst gehandhabt werden müssen, um auch in der Zukunft ein tragfähiges Gesamtkonzept zu haben.

Notwendige Bausteine, die verändert werden müssen nach meiner Sicht:

• Veränderungen an der Intersektoralität mit einer - idealerweise - Auflösung der Sektorengrenzen
• Veränderungen bei der Kooperation der Partner im Gesundheitswesen - mehr Zusammenarbeit, weniger Dinge wie doppelte Untersuchungen
• Bessere Kommunikation der Partner im Gesundheitswesens, die auch finanziert ist
• Veränderungen in der Berufsstruktur - verteilte Verantwortung durch Anpassung bei den Prozessen und feiner graduierte Ausbildungen / Kompetenzstufen
• Und natürlich eine umfassende Barrierefreiheit!

Leider bietet auch der Koalitionsvertrag nicht wirklich einen erfolgversprechenden Ansatz. Die Interessen der Lobbygruppen im Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA sind stärker berücksichtigt als das Überkommen historisch gewachsener und heute sinnfreier Grenzen.

Beachten müssen insbesondere die Patient:innenverbände dabei, dass die Veränderungen nicht vom Gewinnstreben einiger Akteure gesteuert sind. Letztlich muss den Akteuren wie Kassen, Ärzteschaft, Krankenhausträgern und nicht zuletzt auch der Politik immer wieder deutlich gemacht werden, dass das Geld im System nicht ihres ist sondern das der Versicherten.

Disclaimer

Durch unterschiedliche Angaben sind die in den Diagrammen und im Text verwendeten Zahlen aus verschiedenen Zeiträumen und daher mitunter nicht direkt zu vergleichen.

Der Text steht unter der Creative Commons Lizenz (CC BY-NC-SA 4.0) und ist unter den genannten Bedingungen frei zu verwenden. Die den Grafiken zugrunde liegenden Daten sind jeweils mit ihrer Quelle am Fuß der Grafik verlinkt. Das Beitragsbild steht unter der Lizenz von Unsplash, wie unten angegeben.